Student Intake-Short Form

Name (nombre(s) de pila / apellido)*

First Name

Last Name

Address (dirección: domicilio / ciudad / estado / código postal)

Address Line 1

Address Line 2

City

State

ZIP Code

Main phone number (número de teléfono principal)*

Email (correo electrónico)Only provide if you actively use and check your messages. *Proporcione solo si usa y revisa activamente sus mensajes.

Best method to contact you (El mejor método para contactarlo)

Phone Call (Llamada telefónica) Text (Texto) Email (Correo electrónico)

Date of birth (Fecha de nacimiento: mes / dia / año)*

Gender (género)*

Male (masculino) Female (femenino)

Other:

Country of birth (país de nacimiento)*

Ethnicity/race (etnia/raza)*

Hispanic or Latino (hispano/a, latino/a) American Indian or Alaskan Native Asian Black or African American White Native Hawaiian or other Pacific Islander

Other:

Education level (nivel educativo)*

No schooling (sin educación) Attended, but did not graduate* (asistí, pero no me gradué)) High school diploma (diploma de preparatoria) GED some college (algunos cursos universitarios) college degree** (grado universitario)

Other:

*If you did not graduate from high school, what was the last grade you completed? (¿Si no te graduaste de la preparatoria, cual fue tu último grado que completaste?)

**If you graduated from college, what is the type of your degree? (¿Si te graduaste de la universidad, en que carrera?)

Are you a single parent? (¿Es usted un padre o madre soltero/a?)*

Yes No

Do you have a job? (¿Tiene trabajo?)*

Yes, full time (Si, tiempo completo) Yes, part time (Si, medio tiempo) No, I'm unemployed (No, estoy desempleado) No, I'm not looking for work (No, no busco trabajo) No, I'm a student (No, soy estudiante) No, I'm retired (No, soy retirado/a del trabajo) No, unavailable for work (No estoy disponible para trabajar)

Other:

If you have a job, where do you work? (¿Donde trabaja?)

Is your income low? (¿Son bajos sus ingresos?)*

Yes No Not sure

Do you plan to stay in the US? (¿Planea quedarse en los EEUU?)

Yes No Not sure

Do you receive public assistance (SNAP, disability, WIC, etc.)? (¿Recibe asistencia publica?)*

Yes No

Are you homeless? (¿Estas sin hogar?)*

Yes No

Did you receive extra help in school for reading or learning problems? (¿Recibió ayuda adicional en la escuela por problemas de lectura o aprendizaje?)

Yes No

Do you give permission to release the personal information in this form to Literacy Action ONLY for educational purposes? (¿Autoriza que se publique su información personal de esta forma SOLO para propósitos educativos?)*

Yes - Note: You must select Yes to enroll as a student (Nota: Debe seleccionar Sí para inscribirse como estudiante) No

Other:

When are you available to take classes? (¿Cuándo está disponible para tomar clases?)

Mornings (mañanas) 9-11 Afternoons (tardes)12-4 Evenings (noches)5-8 Weekends (fines de semana) In the box, please put which days of the week you are available.(En el recuadro, por favor ponga qué días de la semana prefiere).

Other:

In the box, please put which days of the week you are available. (En el recuadro, por favor ponga qué días de la semana prefiere).

Do you have access to the following technology? ¿Tiene acceso a la siguiente tecnología?

Cell phone (el teléfono celular) Computer or device with camera. (Computadora o dispositivo con cámara) Computer or device without a camera. (Computadora o dispositivo sin cámara) Internet access. (Acceso a Internet) Printer (Impresora) Scanner (Escáner) Home phone/Landline (Teléfono de casa/Fijo)

Can you take online classes? (¿Puede tomar clases en línea?)

Yes No Not sure (No estoy seguro/a)

Do you prefer to join a small group/class or meet with a private tutor? (¿Prefieres unirte a un pequeño grupo/clase o reunirte con un tutor privado?)

Group Class (clase de grupo) Private Tutor (Tutor Privado) Both (Ambos)

What do you believe your English level is? (¿Cuál crees que es tu nivel de inglés?)

Beginner (Principiante) Intermediate (Intermedio) Advanced (Avanzado) Not sure (No estoy seguro/a)

Is there any other information you would like us to know about you? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos acerca de usted?)

PLEASE NOTE: It may take a few weeks to match you with a tutor, depending on your availability and the number of tutors available. You can call or text WhatsApp and check on your status. 501-329-7323(TENGA EN CUENTA: Es posible que sean necesarias algunas semanas para asignarle un tutor, dependiendo de su disponibilidad y la cantidad de tutores disponibles. Puedes llamar o enviar un mensaje de texto a WhatsApp y consultar tu estado.+1 501-329-7323 ).

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